Prévention des AVC : l’Académie de médecine déconseille les nouveaux anticoagulants oraux

Dans un rapport validé le 10 juin et désormais en libre-accès, l’Académie de Médecine invite les professionnels de santé à ne pas prescrire systématiquement les « nouveaux anticoagulants oraux » (NACO) en première intention, et de leur préférer les anciens.

Les anticoagulants sont des médicaments qui ont pour but de rendre le sang plus fluide, afin de prévenir les thromboses, autrement dit la formation d’un caillot qui risque d’obstruer un vaisseau sanguin. Ces médicaments sont également destinés à limiter l’extension d’une thrombose déjà existante et la formation d’un nouveau caillot. On les utilise aussi après une intervention chirurgicale, à titre préventif.

Longtemps, les seuls traitements anticoagulants oraux disponibles ciblaient l’action clef de la vitamine K dans le processus chimique de la coagulation. Ce sont les « AVK » (pour « antagonistes de la vitamine K »). Depuis 2008, plusieurs autres types d’anticoagulants oraux ont vu le jour.

Ces « NACO » ne nécessitent pas de surveillance de leur activité anticoagulante.

Sans antidote

En revanche – et c’est ce qu’observe l’Académie de Médecine dans son rapport – du fait que cette surveillance n’est pas nécessaire, la possibilité d’adapter la posologie à chaque patient est diminuée. Par ailleurs, ces médicaments sont, contrairement aux AVK, sans antidote. En cas d’urgence chirurgicale, notamment, cette situation est donc très problématique.

« Les principaux effets indésirables [des NACO] concernent d’abord les accidents hémorragiques (surtout la sphère digestive et plutôt dans les indications médicales) puis thromboemboliques, plutôt au décours de la chirurgie », précise l’Académie de Médecine. Les NACO, enfin, « ne sont pas dénués d’interactions médicamenteuses. »

En l’état actuel des données de la littérature et au vu de celles résultant des pratiques encore récentes, l’Académie souligne « les NACO doivent être considérés comme peu différents des AVK », aussi bien « en termes d’efficacité » que de « risque ».

A réserver à des cas particuliers

Selon les auteurs du rapport, il n’existe à l’heure actuelle « aucun argument scientifique », pour privilégier les NACO par rapport aux AVK pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire.

« La prudence voudrait qu’un patient bien équilibré par un AVK poursuive son traitement », poursuivent-ils, « d’autant que la période de substitution est toujours à risque malgré les précautions prises. »

Néanmoins, l’Académie observe que « le fait de prescrire un NACO en première intention est scientifiquement et réglementairement licite ». Ils soulignent en revanche que cette prescription est essentiellement pertinente pour :

  • les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés
  • les patients sous AVK, mais dont les indicateurs de la coagulation sanguine (INR) sont peu stables
  • les patients qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de leur INR
  • les patients qui s’avèrent incapables d’adapter convenablement leur traitement à leur INR.

Source : http://www.allodocteurs.fr du 14 Mai 2014

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